پرسشنامه عمومی عوارض و ناراحتی های اسکلتی- عضلانی

پرسشنامه عمومی عوارض و ناراحتی های اسکلتی- عضلانی

1- نام و نام خانوادگی:			2- شماره شناسایی :
3- امور / ناحیه :                          واحد:                           قسمت:					4- عنوان شغل :
5- نوع کار : دفتری و ستادی  c      عملیاتی و تعمیراتی c        هر دو مورد c					6- سابقه کار در سمت فعلی:
7- کل سابقه کار		8- شاغل شرکتی c    شاغل غیرشرکتی c			9- جنسیت: مرد  c        زن c
10- نوبتکار c          عادیکار c	11- مصرف سیگار بلی   c خیر c			12- راست دست  c           چپ دست c
13- محل سکونت: شهر مهاجران c       غیر شهر مهاجرانc				14- آیا سابقه حادثه یا بیماری های قلبی که بر سیستم اسکلتی-عضلانی تاثیرگذار بوده است داشته اید؟ در صورت مثبت بودن پاسخ ذکر کنید.    بلی  c              خیر c
15- وزن:          قد:             سن:            تحصیلات:
16- آیا دارای شغل دوم هستید ؟   بلی c  خیر c				17- مجرد c       متاهل c         تعداد فرزند :