پرسشنامه نوردیک

پرسشنامه نوردیک

پرسشنامه نوردیک

بروز اختلالات اسکلتی – عضلانی در بین جمعیت کاری پدیده‌ای رایج و شایع می‌اشد و معمولاً در نواحی پشت، کمر، گردن و اندامهای فوقانی بروز می کند. به منظور تعریف این مشکلات و رابطه‌ آنها با عوامل شغلی، ر بسیاری از کشورها توجه فزاینده‌ی به ایجاد روش‌هایی جهت برآورد و ثبت علائم اختلالات اسکلتی – عضلانی صورت گرفته است و بدین منظور پرسشنامه‌هایی تدوین شده است که بهترین روش جمع‌آوری اطلاعات مورد نیاز در این زمینه را فراهم کنند.

    استاندارد سازی جهت ثبت و تجزیه و تحلیل علائم اختلالات اسکلتی – عضلانی یکی از ضروریات محسوب می‌شود، درغیراین صورت، مقایسه‌ی نتایج حاصل از مطالعات مختلف مشکل می‌باشد. این موضوع یکی از اصلی‌ترین انگیزه‌های گروه نوردیک جهت تدوین یک پرسشنامه استاندارد برای تجزیه و تحلیل علائم اختلالات اسکلتی – عضلانی به شمار می‌رفت. با بررسی پرسشنامه‌های گذشته مشخص می‌شود که بخش اعظم این پرسشنامه‌ها در مطالعات قبلی می‌توانسته‌اند با هم قابل مقایسه باشند. اما سئوالات فردی از یک مطالعه تا مطالعه‌ی دیگر معمولاً با هم فرق داشته و این امر مقایسه نتایج را با مشکل روبرو می‌کرد. البته، طبیعی است که عدم دانش کافی در زمینه علائم اختلالات اسکلتی – عضلانی در آن زمان، کار استانداردسازی را با مشکل مواجه می‌کرد. با این وجود،  استفاده از پرسشنامه‌های یکسان نمی‌تواند تنها شرط مقایسه اطلاعات حاصل از مطالعات مختلف باشد. این پرسشنامه‌ها در واقع به تبعیت از برخی پرسشنامه‌های قبلی پزشکی مانند پرسشنامه‌های قلبی – عروقی و یا ریوی بوجود آمده‌اند، هرچند که طبیعت علائم اختلالات اسکلتی – عضلانی و ساختار پرسشنامه‌های مربوط به آن تاحدی نسبت به بقیه متفاوت است.

    ساختار این پرسشنامه به گونه‌ای است که می‌توان آن را به دو طریق تکمیل کرد: یکی از طریق مصاحبه با کارگران و دیگری توسط خود افراد. این پرسشنامه از دو بخش تشکیل شده است: الف) پرسشنامه‌ی عمومی و ب) پرسشنامه‌ی اختصاصی. هدف از پرسشنامه  عمومی بررسی کلی بوده و در آن علائم اختلالات درکل بدن مطرح می‌شود. درحالی که پرسشنامه اختصاصی به تجزیه و تحلیل عمیق این علائم در نواحی خاصی از بدن مانند کمر، گردن و شانه‌ها می‌پردازد .

    بطورکلی در طراحی این پرسشنامه‌ها دو هدف دنبال شده است : الف) به عنوان ابزاری جهت غربالگری اختلالات اسکلتی – عضلانی و ب) برای خدمات بهداشت شغلی. این پرسشنامه‌ها می‌توانند جهت سنجش نتایج مطالعات اپیدمیولوژیک در زمینه اختلالات اسکلتی – عضلانی به کار برده شوند، اما نمی‌توان از آنها جهت تشخیص کلینیکی استفاده کرد. غربالگری اختلالات اسکلتی – عضلانی می‌تواند به عنوان یک ابزار تشخیصی برای واکاوی محیط کار، ایستگاه کار و طراحی ابزار بکار برده شود. به عنوان مثال، عدم تناسب وظیفه یا ابزار با کارور با بروز اختلالات اسکلتی – عضلانی ارتباط دارد و یا اینکه تمرکز و محل علائم می‌تواند دلیل آن عارضه را بیان کند. درخدمات بهداشت شغلی نیز می‌توان در چندین منظور از این پرسشنامه استفاده کرد. تشخیص تنش ناشی از کار و اثر بهبود محیط کار مثال‌هایی در این زمینه می‌باشد.

پرسشنامه عمومی برای پاسخ به این سئوال کلی طراحی شده است که آیا مشکلات اسکلتی – عضلانی برای جمعیت خاصی بوجود می‌آید و اگر چنین است، این اختلالات بیشتر درکدام یک از اندام‌های بدن متمرکز می‌شوند. با در نظر گرفتن این موضوع، پرسشنامه‌ای طراحی شده است که بدن انسان را به 9 ناحیه آناتومیکی تقسیم کرده است (شکل 1). این نواحی آناتومیکی بر حسب دو معیار انتخاب شده‌اند‌: الف) اندام‌هایی که علائم در آنها متمرکز می‌شوند و ب) اندام‌هایی که هم توسط فرد پاسخ دهنده و هم توسط فرد محقق از یکدیگر قابل تشخیص می‌باشند. پرسش‌های شفاهی در مورد هر ناحیه‌ی آناتومیک بدن به ترتیب از فرد پرسیده می‌شوند و از فرد خواسته می‌شود پاسخ دهد آیا در طی 12 ماه گذشته در این نواحی ناراحتی یا مشکلی داشته است و آیا این مشکلات باعث ترک کار یا ناتوانی او در کار شده است. همچنین در مورد وجود درد یا ناراحتی در طی 7 روز گذشته برای هر کدام از این نواحی پرسش می‌شود.

شکل 1: نواحی 9 گانه‌ی آناتومیک در پرسشنامه‌ی نوردیک.

    محدودیت‌های عمومی شیوه‌های پرسشنامه‌ای، در مورد پرسشنامه‌ی استاندارد شده‌ی نوردیک نیز صادق است. تجربه‌ی فردی که پرسشنامه را تکمیل می‌کند می‌تواند بر نتایج اثرگذار باشد. اختلالات اسکلتی – عضلانی جدی‌تر و یا آنهایی که اخیراً رخ داده‌اند می‌توانند بیشتر از اختلالات قبلی و یا غیرجدی به خاطر سپرده شوند. محیط و موقعیت تکمیل پرسشنامه نیز می‌تواند بر روی نتایج اثرگذارد. بنابراین، از دیدگاه اپیدمیولوژیک، این نوع پرسشنامه بیشتر برای مطالعات مقطعی کاربرد دارد.

    این پرسشنامه استاندارد به طور گسترده‌ای در کشورهای دانمارک، فنلاند، نروژ و سوئد مورد استفاده قرارگرفته است. این پرسشنامه در بیش از 100 پروژه‌ی مختلف و همچنین در فعالیت‌های جاری خدمات بهداشت شغلی مورد استفاده قرار گرفته است.

    بطور کلی می‌توان گفت این پرسشنامه اطلاعات مفید و قابل اعتمادی در مورد علائم اختلالات اسکلتی – عضلانی فراهم می‌کند، که می‌توان از این اطلاعات جهت بررسی‌های عمیق‌تر و یا تصمیم‌گیری در زمینه اقدام‌های اصلاحی استفاده کرد. این پرسشنامه در زیر ارایه شده است.

(پرسشنامه‌ی عمومی)

مشخصات فردی:

سن:       جنس:          وزن:          قد:

آیا شما راست دست هستید یا چپ دست؟     چپ ¡ راست ¡

آیا طی 12 ماه گذشته مشکلی مانند درد، ناراحتی و بی‌حسی در اندام‌های زیر داشته‌اید؟	آیا طی 7 روز گذشته مشکلی مانند درد، ناراحتی و بی‌حسی در اندام‌های زیر داشته‌اید؟	آیا طی 12 ماه گذشته از انجام فعالیت‌های روزمره نظیر فعالیت‌های شغلی، تفریحی و کار منزل به دلیل مشکلات اسکلتی-عضلانی بازمانده‌اید؟
1- گردن 1- خیر¡  2- بلی ¡	2- گردن 1- خیر¡      2- بلی¡	3- گردن 1- خیر ¡     2- بلی ¡
4- شانه 1- خیر ¡ 2- بلی ¡ در شانه راست 3- بلی ¡ در شانه چپ 4- بلی ¡ در هر دو شانه	5- شانه 1- خیر¡ 2- بلی ¡ در شانه راست 3- بلی ¡ در شانه چپ 4- بلی ¡ در هر دو شانه	6- شانه 1- خیر¡ 2- بلی ¡ در شانه راست 3- بلی ¡ در شانه چپ 4- بلی ¡ در هر دو شانه
7- آرنج 1- خیر¡ 2- بلی ¡ در آرنج راست 3- بلی ¡ در آرنج چپ 4- بلی ¡ در هر دو آرنج	8- آرنج 1- خیر¡ 2- بلی ¡ در آرنج راست 3- بلی ¡ در آرنج چپ 4- بلی ¡ در هر دو آرنج	9- آرنج 1- خیر¡ 2- بلی ¡ در آرنج راست 3- بلی ¡ در آرنج چپ 4- بلی ¡ در هر دو آرنج
10- مچ و دست 1- خیر¡ 2- بلی ¡ در مچ و دست راست 3- بلی ¡ در مچ و دست چپ 4- بلی ¡ در هر دو مچ دست	11- مچ و دست 1- خیر¡ 2- بلی ¡ در مچ و دست راست 3- بلی ¡ در مچ و دست چپ 4- بلی ¡ در هر دو مچ دست	12- مچ و دست 1- خیر¡ 2- بلی ¡ در مچ و دست راست 3- بلی ¡ در مچ و دست چپ 4- بلی ¡ در هر دو مچ دست
13- پشت 1- خیر¡     2- بلی ¡	14- پشت 1- خیر ¡     2- بلی ¡	15- پشت 1- خیر ¡     2- بلی ¡
16- کمر 1- خیر ¡     2- بلی ¡	17- کمر 1- خیر ¡     2- بلی ¡	18- کمر 1- خیر ¡     2- بلی ¡
19- یک یا هر دو باسن-ران 1- خیر ¡     2- بلی ¡	20- یک یا هر دو باسن-ران 1- خیر ¡     2- بلی ¡	21- یک یا هر دو باسن-ران 1- خیر ¡     2- بلی ¡
22- یک یا هر دو زانو 1- خیر ¡     2- بلی ¡	23- یک یا هر دو زانو 1- خیر ¡     2- بلی ¡	24- یک یا هر دو زانو 1- خیر ¡     2- بلی ¡
25- یک یا هر دو پا و قوزک پا 1- خیر ¡     2- بلی ¡	26- یک یا هر دو پا و قوزک پا 1- خیر ¡     2- بلی ¡	27- یک یا هر دو پا و قوزک پا 1- خیر ¡     2- بلی ¡

اختلالات اسکلتی- عضلانی ناحیه‌ی گردن

1- آیا تا به حال دچار ناراحتی در ناحیه‌ی گردن شده‌اید؟ 1- بلی ¡    2- خیر ¡ اگر به این سئوال پاسخ خیر داده‌اید به پرسش‌های 2 تا 12 جواب نداده و به بخش اختلالات اسکلتی- عضلانی ناحیه‌ی شانه مراجعه کنید.

2- آیا گردن شما در حادثه آسیب دیده است؟

1- بلی ¡   2- خیر ¡ (اگر پاسخ شما خیر است به سئوال 3 مراجعه کنید)

اگر پاسخ شما بلی است:

2- الف) آیا این حادثه در محیط کار رخ داده است؟

1- بلی ¡     2- خیر ¡

2- ب) تاریخ تقریبی حادثه چه موقع است؟ (ماه و سال) .........................................................

3- آیا تا به حال به علت اختلالات اسکلتی- عضلانی ناحیه‌ی گردن کار خود را تغییر داده‌اید؟

1- بلی ¡     2- خیر ¡

4- تصور می‌کنید چه عاملی باعث بروز این مشکل در ناحیه‌ی گردن شما شده است؟

1- حادثه ¡   2- ورزش ¡    3- کار در خانه ¡    

4- کار در محیط شغلی ¡ 5- سایر موارد ¡ (لطفاً ذکر کنید)

5- الف) اولین سالی که دچار مشکل ناحیه‌ی گردن شده‌اید؟ .......................................... 13

5-ب) اولین سالی که دچار شدیدترین ناراحتی ناحیه‌ گردن شده‌اید؟ ........................................... 13

6- در صورتی‌که ناراحتی ناحیه‌ی گردن شما بسیار شدید بوده است، درد را با چه شدتی تجربه کرده‌اید؟

1- ملایم ¡        2- شدید ¡        3- بسیار شدید ¡

7- آیا تا به حال به علت اختلالات اسکلتی-عضلانی ناحیه‌ی گردن از محیط کار غایب شده‌اید؟

1- بلی ¡ 2- خیر ¡

اگر پاسخ شما خیر می‌باشد لطفاً به سئوال 8 مراجعه کنید. اگر پاسخ شما بلی است:

7- الف) چند بار............................

7- ب) در مجموع چند روز به علت اختلالات اسکلتی-عضلانی ناحیه‌ی گردن از محیط کارتان غایب شده‌اید؟

7- ج) در 12 ماه گذشته چند روز به علت اختلالات اسکلتی-عضلانی ناحیه‌ی گردن از محیط کارتان غایب شده‌اید:

8- معمولاً اختلالات اسکلتی-عضلانی ناحیه‌ی گردن شما هر از چند گاهی بروز می‌کند؟

روزانه ¡

یک بار یا بیشتر در هفته ¡

یک بار یا بیشتر در ماه ¡

یک بار یا بیشتر در سال ¡

یک بار یا بیشتر در هر چند سال ¡

فقط یک بار بروز کرده است ¡

9- در طی 12 ماه گذشته اختلالات اسکلتی-عضلانی ناحیه‌ی گردن شما چه مدت طول کشیده است؟

صفر روز ¡

7-1 روز ¡

30-8 روز ¡

بیشتر از 30 روز، اما نه هر روز ¡

هر روز ¡

10- آیا در طی 12 ماه گذشته، اختلالات اسکلتی-عضلانی ناحیه‌ی گردن باعث کاهش فعالیت شما شده است؟

10- الف) فعالیت شغلی

1- بلی ¡   2- خیر ¡

10- ب) تفریحات روزانه:

1- بلی ¡   2- خیر ¡

11- آیا در طی 12 ماه گذشته، اختلالات اسکلتی-عضلانی ناحیه‌ی گردن شما را از انجام امور روزانه بازداشته است؟

صفر روز ¡

7-1 روز ¡

30-8 روز ¡

بیشتر از 30 روز ¡

12- آیا در طی 12 ماه گذشته به علت اختلالات اسکلتی-عضلانی ناحیه‌ی گردن به پزشک، فیزیوتراپیست و ... مراجعه کرده‌اید؟

1- بلی ¡   2- خیر ¡  (اگر جواب شما خیر است به بخش بعدی مراجعه نمایید)

اگر پاسخ شما بلی می‌باشد:

12- الف) در کجا؟ (می‌توانید به بیش از یک مورد اشاره کنید).

مرکز پزشکی در محیط کارتان   ¡

پزشک خصوصی      ¡

بیمارستان           ¡

فیزیوتراپی          ¡

سایر موارد (ذکر کنید)

 اختلالات اسکلتی-عضلانی ناحیه‌ی شانه

آیا تا به حال دچار ناراحتی در ناحیه‌ی شانه شده‌اید؟ 1- بلی ¡   2- خیر ¡ اگر به این پرسش پاسخ خیر داده‌اید به پرسش‌های 2 تا 12 جواب نداده و به بخش اختلالات اسکلتی-عضلانی ناحیه‌ی کمر مراجعه کنید.

2- آیا شانه‌ی شما در حادثه آسیب دیده است؟

1- بلی ¡   2- خیر ¡  (اگر پاسخ شما خیر است به سئوال 3 مراجعه کنید)

اگر پاسخ شما بلی است:

2- الف) آیا این حادثه در محیط کار رخ داده است؟

1- بلی ¡   2- خیر ¡

2- ب) تاریخ تقریبی حادثه چه موقع بوده است؟ (ماه و سال) ......................................

3- آیا تا به حال به علت اختلالات اسکلتی-عضلانی ناحیه‌ی شانه، کار خود را تغییر داده‌اید؟

1- بلی ¡   2- خیر ¡

4- تصور می‌کنید چه عاملی باعث بروز این مشکل در ناحیه شانه شما شده است؟

1- حادثه ¡   2- ورزش ¡    3- کار در خانه ¡ 4- کار در محیط شغلی ¡ 5- سایر موارد ¡      (لطفاً ذکر کنید.)

5- الف) اولین سالی که دچار مشکل ناحیه شانه شده‌اید؟ ................................................ 13

5-ب) اولین سالی که دچار شدیدترین ناراحتی ناحیه شانه شده‌اید؟ ..................................................13

6- در صورتی که ناراحتی ناحیه شانه شما بسیار شدید بوده است، درد را با چه شدتی تجربه کرده‌اید؟

1- ملایم ¡    2- شدید ¡    3- بسیار شدید ¡

7- آیا تا به حال به علت اختلالات اسکلتی-عضلانی ناحیه‌ی شانه از محیط کار غایب شده‌اید؟

1- بلی ¡ 2- خیر ¡ (اگر پاسخ شما خیر می‌باشد لطفاً به سئوال 8 مراجعه کنید)

اگر پاسخ شما بلی است:

7- الف) چند بار........................................

7- ب) در مجموع چند روز به علت اختلالات اسکلتی-عضلانی ناحیه‌ی شانه از محیط کارتان غایب شده‌اید؟

7- ج) در 12 ماه گذشته چند روز به علت اختلالات اسکلتی-عضلانی ناحیه‌ی شانه از محیط کارتان غایب شده‌اید؟

8- معمولاً اختلالات اسکلتی-عضلانی ناحیه‌ی شانه شما هر از چند گاهی بروز می‌کند؟

روزانه   ¡

یک بار یا بیشتر در هفته ¡

یک بار یا بیشتر در ماه ¡

یک بار یا بیشتر در سال ¡

یک بار یا بیشتر در چند سال ¡

فقط یکبار بروز کرده است ¡

9- در طی 12 ماه گذشته اختلالات اسکلتی-عضلانی ناحیه‌ی شانه شما چه مدت طول کشیده است؟

صفر روز ¡

7-1 روز ¡

3-8 روز ¡

بیشتر از 30 روز، اما نه هر روز ¡

هر روز ¡

10- آیا در طی 12 ماه گذشته، اختلالات اسکلتی-عضلانی ناحیه‌ی شانه باعث کاهش فعالیت شما شده است؟

10- الف) فعالیت شغلی:

1- بلی ¡ 2- خیر ¡

10- ب) تفریحات روزانه:

1- بلی ¡ 2- خیر ¡

11- آیا در طی 12 ماه گذشته به علت اختلالات اسکلتی-عضلانی ناحیه‌ی شانه به پزشک، فیزیوتراپیست و ... مراجعه کرده‌اید؟

1- بلی ¡ 2- خیر (اگر جواب شما خیر است به بخش بعدی مراجعه نمایید.)

اگر پاسخ شما بلی می‌باشد:

12- الف) در کجا؟ (می‌توانید به بیش از یک مورد اشاره کنید)

مرکز پزشکی در محیط کارتان ¡

پزشک متخصص   ¡

بیمارستان         ¡

فیزیوتراپی       ¡

(سایر موارد را ذکر کنید)

اختلالات اسکلتی-عضلانی ناحیه‌ی کمر

1- آیا تا به حال دچار ناراحتی در ناحیه‌ی کمر شده‌اید؟ 1- بلی ¡       2- خیر ¡ اگر به این پرسش پاسخ خیر داده‌اید به پرسش‌های 2 تا 12 جواب نداده و به بخش اختلالات اسکلتی-عضلانی مچ و دست مراجعه کنید.

2- آیا کمر شما در حادثه آسیب دیده است؟

1- بلی ¡ 2- خیر ¡     اگر پاسخ شما خیر است به سئوال 3 مراجعه کنید.

اگر پاسخ شما بلی است:

2- الف) آیا این حادثه در محیط کار رخ داده است؟

1- بلی ¡ 2- خیر ¡

2- ب) تاریخ تقریبی حادثه چه موقع است؟ (ماه و سال) .........................................................

3- آیا تا به حال به علت اختلالات اسکلتی-عضلانی ناحیه‌ی کمر کار خود را تغییر داده‌اید؟

1- بلی ¡ خیر ¡

4- تصور می‌کنید چه عاملی باعث بروز این مشکل در ناحیه‌ی کمر شما شده است؟

1- حادثه ¡   2- ورزش ¡    3- کار در خانه ¡ 4- کار در محیط شغلی ¡ 5- سایر موارد ¡      (لطفاً ذکر کنید.)

5- الف) اولین سالی که دچار مشکل ناحیه‌ی کمر شده‌اید؟ ...................................13

5- ب) اولین سالی که دچار شدیدترین ناراحتی ناحیه‌ی کمر شده‌اید؟ ..................................13

6- در صورتی که ناراحتی ناحیه‌ی کمر شما بسیار شدید بوده است درد را با چه شدتی تجربه کرده‌اید؟

1- ملایم ¡    2- شدید ¡    3- بسیار شدید ¡

7- آیا تا به حال به علت اختلالات اسکلتی-عضلانی ناحیه‌ی کمر از محیط کار غایب شده‌اید؟

1- بلی ¡ 2- خیر ¡ (اگر پاسخ شما خیر می‌باشد لطفا به سئوال 8 مراجعه کنید)

اگر پاسخ شما بلی است:

7- الف) چند بار ...........................................................

7- ب) در مجموع چند روز به علت ناراحتی ناحیه‌ی کمر از محیط کارتان غایب شده‌اید؟

7- ج) در 12 ماه گذشته چند روز به علت ناراحتی ناحیه‌ی کمر از محیط کارتان غایب شده‌اید؟

8- معمولاً ناراحتی ناحیه‌ی کمر شما هر از چندگاهی بروز می‌کنید؟

روزانه                ¡

یک بار یا بیشتر در هفته        ¡

یک بار یا بیشتر درماه          ¡

یک بار یا بیشتر در سال         ¡

یک بار یا بیشتر در هر چندسال   ¡

فقط یک بار بروز کرده است       ¡

9- در طی 12 ماه گذشته ناراحتی ناحیه‌ی کمر شما چه مدت طول کشیده است؟

صفر روز          ¡

7-1 روز          ¡

30-8 روز          ¡

بیشتر از 30 روز، اما نه هر روز ¡

هر روز           ¡

10- آیا در طی 12 ماه گذشته ناراحتی ناحیه‌ی کمر باعث کاهش فعالیت شما شده است؟

10- الف) فعالیت شغلی: 1- بلی ¡ 2- خیر ¡

10- ب) تفریحات روزانه 1- بلی ¡ 2- خیر ¡

11- آیا در طی 12 ماه گذشته ناراحتی ناحیه‌ی کمر، شما را از انجام امور روزانه باز داشته است؟

صفر روز          ¡

7-1 روز          ¡

30-8 روز          ¡

بیشتر از 30 روز       ¡

12- آیا در طی 12 ماه گذشته ناراحتی ناحیه‌ی کمر به پزشک، فیزیوتراپیست و... مراجعه کرده‌اید؟

1- بلی ¡ 2- خیر ¡ (اگر جواب شما خیر است به بخش بعدی مراجعه کنید)

اگر پاسخ شما بلی باشد:

12- الف) در کجا؟ (می‌توانید به بیش از یک مورد اشاره کنید:

مرکز پزشکی در محیط کارتان ¡      

پزشک خصوصی            ¡      

بیمارستان             ¡

فیزیوتراپی            ¡

سایر موارد (ذکر کنید)

اختلالات اسکلتی- عضلانی ناحیه‌ی مچ و دست

1- آیا تا به حال دچار ناراحتی در ناحیه مچ و دست شده‌اید؟  1- بلی ¡   2- خیر ¡ اگر به این سئوال پاسخ خیر داده‌اید، پاسخ به پرسش‌های 2 تا 12 ضرورتی ندارد.

2- آیا مچ و دست شما در حادثه آسیب دیده است؟

1- بلی ¡ 2- خیر ¡ اگر پاسخ شما خیر است به سئوال 3 مراجعه کنید.

اگر پاسخ شما بلی است:

2- الف) آیا این حادثه در محیط کار رخ داده است؟

1- بلی ¡ 2- خیر ¡

2- ب) تاریخ تقریبی حادثه چه موقع است؟ (ماه و سال) ..........................................

ب- آیا تا به حال به علت ناراحتی مچ و دست، کار خود را تغییر داده‌اید؟

1- بلی ¡ 2- خیر ¡

3- آیا تا به حال به علت ناراحتی مچ و دست، کار خود را تغییر داده‌اید؟

1- بلی ¡ 2- خیر ¡

4- تصور می‌کنید چه عاملی باعث بروز این مشکل در ناحیه‌ی مچ و دست شما شده است؟

1- حادثه ¡   2- ورزش ¡    3- کار در خانه ¡ 4- کار در محیط شغلی ¡

5- سایر موارد ¡  (لطفاً ذکر کنید.)

5-الف) اولین سالی که دچار مشکل ناحیه‌ی مچ و دست شده‌اید؟ ............................................ 13

5-ب) اولین سالی که دچار شدیدترین ناراحتی مچ و دست شده‌اید؟ ......................................... 13

6- در صورتی که ناراحتی مچ و دست شما بسیار شدید بوده است درد را با چه شدتی تجربه کرده‌اید؟

1- ملایم ¡    2- شدید ¡    3- بسیار شدید ¡

7- آیا تا به حال به علت ناراحتی مچ و دست از محیط کار غایب شده‌اید؟

1- بلی ¡ 2- خیر   (اگر پاسخ شما خیر می‌باشد لطفاً به سئوال 8 مراجعه کنید)

اگر پاسخ شما بلی است:

7- الف) چند بار ...........................................

7- ب) در مجموع چند روز به علت ناراحتی مچ و دست از محیط کارتان غایب شده‌اید؟

7- ج) در 12 ماه گذشته، چند روز به علت ناراحتی مچ و دست از محیط کارتان غایب شده‌اید؟

8- معمولاً ناراحتی مچ و دست شما هر از چند گاهی بروز می‌کند؟

روزانه                ¡

یک بار یا بیشتر در هفته        ¡

یک بار یا بیشتر در ماه         ¡

یک بار یا بیشتر در سال         ¡

یک بار یا بیشتر در هر چند سال  ¡

فقط یک بار بروز کرده است  ¡

9- در طی 12 ماه گذشته ناراحتی مچ و دست شما چه مدت طول کشیده است؟

صفر روز               ¡

7- 1 روز              ¡

30-8 روز              ¡

بیشتر از 30 روز، اما نه هر روز ¡

هر روز                ¡

10- آیا در طی 12 ماه گذشته ناراحتی مچ و دست باعث کاهش فعالیت شما شده است؟

10- الف( فعالیت شغلی:

1- بلی¡      2- خیر¡

10- ب) تفریحات روزانه

1- بلی¡      2- خیر¡

11- آیا در طی 12 ماه گذشته ناراحتی مچ و دست، شما را از انجام امور روزانه باز داشته است؟

صفر روز          ¡

7-1 روز          ¡

30-8 روز         ¡

بیشتر از 30 روز       ¡

12- آیا در طی 12 ماه گذشته به علت ناراحتی مچ و دست به پزشک، فیزیوتراپیست و ... مراجعه کرده‌اید؟

1- بلی¡      2- خیر ¡

اگر پاسخ شما بلی می‌باشد:

12- الف) در کجا؟ (می‌توانید به بیش از یک مورد اشاره کنید)

مرکز پزشکی در محیط کارتان      ¡

پزشک خصوصی                ¡

بیمارستان                 ¡

فیزیوتراپی                ¡

سایر موارد (ذکر کنید)